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Mairie de Gaillon
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Civilité
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Madame
Monsieur
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27600
Autre
Autre code postal
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Adresse
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Adr. complément
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Informations pour vous contacter en cas d’alerte :
Vous pouvez inscrire plusieurs n° de téléphone ou de mobile en cliquant sur les icônes
Pour les alertes par téléphone :
N° de téléphone
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Ajouter un nº de fixe ou mobile 1
Le n°
0232775000
va vous appeler en fin d’inscription pour valider votre numéro.
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N° de téléphone 2
Ajouter un nº de fixe ou mobile 2
Supprimer un nº de fixe ou mobile 2
N° de téléphone 3
Ajouter un nº de fixe ou mobile 3
Supprimer un nº de fixe ou mobile 3
N° de téléphone 4
Supprimer un nº de fixe ou mobile 4
Pour les alertes via d’autres médias :
N° de mobile
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Ajouter un nº de mobile 1
N° de mobile 2
Supprimer un nº de mobile 2
Adresse de courriel
?
Ajouter une adresse de courriel 1
Adresse de courriel 2
Supprimer une adresse de courriel 2
Durée de l’inscription :
S’inscrire de façon
Permanente
Temporaire
?
Date de début
?
Date de fin
?
Informations complémentaires :
Personne sensible ?
Personne isolée
Personne immobilisée
Autre
Personne en situation de handicap ?
Aveugle ou malvoyans
Sourde ou Malentendant
A mobilité réduite
Médicalisée
Sous appareillage électrique
Type de logement ?
Appartement étage
Appartement plain-pied
Maison avec étage
Maison plain-pied
Nombre de personnes du foyer ?
?
Vous êtes ?
Particulier habitant sur la commune
Entreprise domiciliée sur la commune
Professionnel travaillant sur la commune
Les champs avec
*
sont obligatoires.